IDSIS_________________ PRATICA SISMICA n.	 
	Struttura tecnica competente in materia sismica

SERVIZIO SISMICO 
Via E. Babini, 1 - 48026 Russi RA
tel. 0544 587657 
MAIL: sismica@comune.russi.ra.it

Al SUE/SUAP del Comune di RUSSI
Con riferimento alla richiesta o presentazione di  PdC / SCIA./ CILA / conferenza di servizi preventiva
al  SUE  SUAP n.                           del                             prot.      
per 	
ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE
(ai sensi dell’art.11 della L.R. n.19 del 2008)
Ai sensi : (barrare la/le caselle corrispondenti alla tipologia di autorizzazione richiesta)
   costruzioni in ZONA SISMICA 2, di cui all’art. 11, comma 1, L.R. n. 19 del 2008;
   costruzioni in ZONA SISMICA 3 e 4:
	intervento edilizio in abitati dichiarati da consolidare, di cui all’art. 11, comma 2, lettera a) della L.R. n. 19 del 2008;
	progetto presentato a seguito di accertamento di violazione delle norme tecniche antisismiche, di cui all’11, comma 2, lettera b), della L.R. n. 19 del 2008;
	intervento relativo a costruzioni di interesse strategico o rilevante in relazione alle conseguenze di un loro eventuale collasso, di cui all’art.11, comma 2, lettera c), della L.R. n. 19 del 2008;
	sopraelevazioni, di cui all’art. 11, comma 2, lettera d) della L.R. n. 19 del 2008).

 Se in variante sostanziale di precedente progetto esecutivo riguardante le strutture indicare i riferimenti:
Pratica sismica n°                  data                prot.             autorizzata con determina/atto n.            del      
Il/La sottoscritto/a COGNOME                                                    NOME      
nato a                                                           il           C.F      
RESIDENTE A                                                                   PROV.       
INDIRIZZO                                                                           n°      INT       CAP      
POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC)        
nella sua qualità di  proprietario/committente   legale rappresentante/amministratore/ altro       
della ditta                                                      C.F./P.IVA                     
con sede nel Comune di                                Via                                                 n.             
chiede l’autorizzazione ad eseguire i lavori di 

come da elaborati tecnici allegati alla presente costituenti il progetto esecutivo riguardante le strutture.
Tali lavori  si configurano, ai sensi delle Norme Tecniche per le Costruzioni vigenti, come:
  Nuova Costruzione                                                          Miglioramento
  Adeguamento                                                                  Riparazione o intervento locale
da realizzare in Comune di                          località                                    Indirizzo       
n°                 Int                 CAP                     (Foglio/i n°       , Mappale/i        )
coordinate geografiche: Latitudine            Longitudine         
Di seguito vengono indicati i soggetti interessati:
a) 	Progettista architettonico dell’intero intervento:
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
b) 	Progettista strutturale dell’intero intervento:
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
c) 	Direttore dei lavori strutturali dell’intero intervento:
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
d) 	Collaudatore (art. 19 LR 19/2008):
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
e) 	 ()         
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      
 (ii)            
COGNOME                                                                   NOME      
residente nel comune di                                                                 C.A.P.      
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo                                                della provincia di                                   al n.     
codice fiscale      

f) 	Costruttore:
COGNOME                                                                   NOME      
in qualità di ()      
della ditta       
con sede nel comune di                                                                C.A.P.       
Località                                                Indirizzo                                                        n.     
telefono      /                      fax      /                        cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritta a: C.C.I.A.A. di                                                                                      al n°      
P. IVA n.      
ALTRO      
	Trattasi di lavori di cui all’art.15 della L.R. n. 19 del 2008 “Opere in conglomerato cementizio ed a struttura metallica” per il quale il sottoscritto, nella sua qualità di costruttore, chiede che la presentazione del progetto esecutivo riguardante le strutture produca gli effetti della denuncia dei lavori prevista dall’art. 65 del D.P.R. n. 380/2001.
_________________________________
             (firma del COSTRUTTORE)	

Si allega il progetto esecutivo riguardante le strutture, debitamente firmato dai tecnici indicati, di cui al seguente elenco:
ELABORATI PROGETTUALI ALLEGATI (documenti informatici)
(rif. paragrafo B.2.1. “Elenco degli elaborati costitutivi del progetto” di cui all’Allegato B alla D.G.R. n. 1373/2011)
	progetto architettonico datato, timbrato e firmato in originale dal Progettista architettonico e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali. - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	relazione di calcolo strutturale, datata, timbrata e firmata in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali,
	comprensiva, in apertura, della “Illustrazione sintetica degli elementi essenziali del progetto strutturale”, di cui al paragrafo B.2.2. dell’Allegato B alla DGR 1373 del 2011. 
n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	relazione sui materiali, datata, timbrata e firmata in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali. - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
     elaborati grafici esecutivi e particolari costruttivi, datata, timbrata e firmata in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali. - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	piano di manutenzione della parte strutturale dell’opera, datata, timbrata e firmata in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	relazioni specialistiche sui risultati sperimentali, datate, timbrate e firmate in originale dal Tecnico Abilitato e vistate dal Progettista Strutturale e dal Direttore dei Lavori Strutturali.
  relazione geologica sulle indagini, caratterizzazione e modellazione geologica  del sito -  n.       elaborati / fascicoli / tavole.
 relazione geotecnica sulle indagini, caratterizzazione e modellazione del volume significativo di terreno. -  n.       elaborati / fascicoli / tavole.
 relazione sulla modellazione sismica concernente la “pericolosità sismica di base” del sito di costruzione. - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
ed inoltre, per le costruzioni esistenti:
	elaborati grafici del rilievo geometrico - strutturale, datati, timbrati e firmati in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali. -  n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	valutazione della sicurezza, datati, timbrati e firmati in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali. -  n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	documentazione fotografica, datata, timbrata e firmata in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali - n.       elaborati / fascicoli / tavole.

ALTRI ALLEGATI
	MUR A.1-D.1 Asseverazione da allegare al titolo edilizio 
	MUR A.3-D.3 Asseverazione di conformità e congruità (*)
	MUR A.4-D.4 Nomina e dichiarazione del collaudatore 
	Procura Speciale 
	Attestazione di pagamento imposta di bollo o dichiarazione esenzione 
	Ricevuta di versamento per un TOTALE di Euro           , così suddivisa:
 rimborso forfettario di cui alla D.G.R. n. 1934/2018, come dettagliato nel seguente prospetto
Autorizzazioni (art. 11)	TOTALE	
Tipo di intervento	Importo in euro	N. di unità strutturali	Importo in euro	
Edifici ad uso residenziale e uffici, ambienti suscettibili di affollamento, strutture ricettive (tabella A)
  Nuova costruzione 
Volume (V): m3 ………………………………................. 
  Interventi di adeguamento con ampliamento/sopraelevazione
Volume (V): m3 …..........................................................	 € 360 (V ≤ 500 m3)
 € 480 (500 m3  < V ≤ 1.500 m3)
 € 600 (1.500 m3 < V ≤ 3.000 m3)
 € 800 (3.000 m3 < V ≤ 5.000 m3)
 € 1.000 (V > 5.000 m3)	     	     	
Edifici ad uso commerciale, industriale e artigianale, edifici a prevalente uso agricolo e zootecnico (tabella B)
  Nuova costruzione 
Volume (V): m3 ….......................................................... 
  Interventi di adeguamento con ampliamento/sopraelevazione
Volume (V): m3 ….........................................................	 € 360  (V ≤ 500 m3)
 € 480 (500 m3 < V ≤ 3.000 m3)
 € 600 (3.000 m3 < V ≤ 6.000 m3)
 € 800 (6.000 m3 < V ≤ 10.000 m3)
 € 1.000 (V > 10.000 m3)	     	     	
  Altri interventi di adeguamento;
  Interventi di miglioramento;	€ 400 	     	     	
  Riparazione o intervento locale 	€ 360 	     	     	
  Intervento locale riguardante esclusivamente:
-	Collegamenti elementi strutturali prefabbricati;
-	Ancoraggi tamponature prefabbricate;
-	Inserimento catene;	€ 0	     	     	
Opere e costruzioni ordinarie NON valutabili a volume:  muri di sostegno h ≤ 5 metri, torri e tralicci h ≤ 20 metri, ponti mono campata di luce h ≤ 10 metri	 nuova costruzione 
 adeguamento
 miglioramento	
€ 480 	     	     	
	 intervento locale	€ 360	     	     	
ALTRE Opere e costruzioni NON valutabili a volume, NON ricomprese nel riquadro precedente	 nuova costruzione
 adeguamento
 miglioramento	
€ 960 
	     	     	
	 intervento locale	€ 720	     	     	
  Varianti sostanziali a progetti autorizzati	0,5 x rimborso originario (…...............)	     	     	
  Varianti NON sostanziali a progetti autorizzati	€ 0 			
  Proroga validità titolo abilitativo sismico	€ 100	     	     	
  Violazioni (LR 19/08 art. 11 c.2 lett.B)
(selezionare il tipo di intervento da sanare nelle righe superiori)	2 x rimborso corrispondente al tipo di intervento da sanare (….............)	     	     	
  Interventi privi di rilevanza (IPRIPI)	€ 0 	     	     	
  Interventi inseriti nei piani per la ricostruzione in seguito ad eventi sismici	€ 0 	     	     	
TOTALE € 	     	
 N.       bolli virtuali di cui all’autorizzazione 2088 dell’Agenzia delle Entrate del 09/01/2018
per un TOTALE di €      

Il versamento del rimborso dei suddetti importi è stato effettuato secondo le seguenti modalità:
 Bonifico bancario sul c/c IBAN IT 82P0627013199T20990000901 -  intestato a Tesoreria Comune di Russi causale: cod.2016 “diritti di istruttoria sismica” – richiedente “Nome Cognome” (ad es. Mario Rossi)
	Altro      _____________________________________________________________

	 IL RICHIEDENTE

	   ____________________________

	(firma)

                    
Eventuale DELEGA:
il sottoscritto                                                nella sua qualità di proprietario/committente/legale rappresentante delega il Sig.       
residente nel Comune di                                                                             C.A.P.     
Località                                                          Indirizzo                                                                   n.     
a rappresentarlo nei rapporti con la Struttura tecnica competente a valutare il progetto dei lavori oggetto della presente richiesta, e lo delega a ricevere ogni comunicazione relativa al procedimento volto al rilascio dell’autorizzazione sismica.

     _____________________
(firma del DELEGANTE)	
     ________________________
(firma per accettazione del DELEGATO)